施設基準届出用紙

東京社会保険事務局作成様式
 2部作成して、東京社会保険事務局へ提出します(下記)。
 3/25、3/27の講習会でも配布されます。
  ・地域歯科診療支援病院歯科初診料
  ・地域歯科診療支援病院入院加算  新規提出
  ・電子化加算
    選択的要件を「詳細な明細書」とする場合のみ、再提出が必要です。前回提出時の選択要件が不明の場合、
     再提出をお勧めします。 また、この要件の場合、院内のわかりやすい場所及び支払窓口に表示が必要です。
    
     〔保医発第0328001号 平成20年3月28日付通知より抜粋〕
      当該届出を行ったことにより患者が受けられるサービス等をわかりやすく掲示するものであること。
      (掲示例)
        電子化加算を算定する保険医療機関(基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続き
        の取扱いについて(平成20年3月5日保医発第0305002号)別添1の第2の1(2)のウを満たすこと
        として電子化加算の施設基準の届出を行っている保険医療機関)の例
       「一部負担金等の内訳の診療報酬点数の算定項目、薬剤名又は特定保険医療材料名が分かる
       明細書を発行しています。」

     〔領収証に関する通知 保発第0305002号 平成20年3月5日付通知〕
       明細書の記載例はこちら

  ・歯科外来診療環境体制加算  新規提出
    「研修」について、疑義解釈が出る予定です。
    AED取扱業者について⇒Link
     「院内掲示の例」について、会員限定のページに掲載しました。

     〔平成20年度診療報酬改定関連通知の一部訂正について 平成20年3月28日〕
      第4 歯科外来診療環境体制加算
       2 届出に関する事項
        歯科外来診療環境体制加算の施設基準に係る届出は、別添7の様式4を用いること。

        また、偶発症に対する
緊急時の対応、医療事故、感染症対策等の医療安全対策に係る
        研修をすべて修了していることが確認できる
文書を添付すること。

  ・医療機器安全管理料(歯科)  新規提出
  ・歯科治療総合医療管理料
  ・在宅療養支援歯科診療所  新規提出
     「研修」について、疑義解釈が出る予定です。
    受講証明書等の添付資料が必要になりました。通知の一部改正PDF
  ・地域医療連携体制加算
  ・画像診断管理加算
  ・遠隔画像診断
  ・齲蝕歯無痛的窩洞形成加算  新規提出
  ・歯周組織再生誘導手術  新規提出
  ・補綴物維持管理料
  ・歯科矯正診断料
  ・顎口腔機能診断料
・上記施設基準は、各2ページありますが、できましたら両面で印刷してご利用下さい。
・届出は、地区歯科医師会で取りまとめて頂かなくても結構です。
 それぞれ下記へご提出下さい。
・平成20年4月14日までに届け出ると、4月1日に遡及して算定できます。
 (通常は、届出の翌月1日からの算定です。施設基準の取り扱いについて、下記通知参照。)
・東京社会保険事務局から、各地区歯科医師会への届出用紙の送付(会員数分)はありません。
 3月17日開催の地区保険担当理事連絡協議会の際、配布した用紙、または、本ページから
 ダウンロードしたものをご利用下さい。
 なお、東京社会保険事務局・東京都福祉保健局による講習会の際にも、配布される予定です。
厚生労働省作成の様式でも提出できます。
 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて 保医発第0305002号
     同様式
 特掲診療料の施設基準及びその届出に関する手続きの取扱いについて 保医発第0305003号
     同様式

施設基準のお問合せ・届出先

東京社会保険事務局 保険部 保険医療課 指導監査2係
 〒169-8012
 東京都新宿区大久保2-12-1
 TEL:03-5155-1700 (代表) 03-5155-1726 (直通)
 FAX:03-5155-1757